替莫唑胺

替莫唑胺(Temozolomide)是国际上治疗脑胶质瘤的一线药物。临床上一般用于治疗新诊断的多形性胶质母细胞瘤,是口服的新型烷化剂类抗肿瘤药物,具有广谱抗肿瘤活性,可通过血脑屏障,生物利用度接近100%,可有效治疗新诊断及复发的胶质母细胞瘤和间变性星形细胞瘤,延长患者生存期,而且安全性和耐受性良好。


【生产厂家】印度CIPLA公司 (印度最大的制药公司)

【英文名称】Temozolomide

【汉语拼音】Timozuoan Jiaonang

【化学名称】3,4-二氢-3-甲基-4-氧代咪唑并[5,1-d]-不对称-四唑-8-酰胺

【主要成份】替莫唑胺

【有效期】36 个月

【分子式】C6H6N602[1]

【分子量】194.15[1]

【性状】本品为硬胶囊,内容物为白色至淡粉色或淡棕色粉末

【贮藏】于2℃~25℃保存。置于儿童接触不到的地方。

【规格】100mg*5粒/盒  ,  200mg*5粒/盒


【适应症】

(1)新诊断的多形性胶质母细胞瘤,开始先与放疗联合治疗,随后作为辅助治疗。

(2)常规治疗后复发或进展的多形性胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤。


【服用方法】

应空腹(进餐前至少一小时)服用本品。服用本品前后可使用止吐药。如果服药后出现呕吐,当天不能服用第2剂。

注意:不能打开或咀嚼本品,应用一杯水整粒吞服。如果胶囊有破损,应避免皮肤或粘膜与胶囊内粉状内容物接触。


【用法用量】

新诊断的多形性胶质母细胞瘤的成人患者

(1)同步放化疗期

口服本品,每日剂量为75mg/m2,共42天,同时接受放疗(6Gy分30次)。随后接受6个周期的本品辅助治疗。根据患者耐受程度可暂停用药,但无需降低剂量。同步放化疗期如果符合以下条件:绝对中性粒细胞计数≥1.5 x 109/L,血小板计数≥100×109/L,普通毒性标准(CTC) -非血液学毒性≤1级(除外脱发、恶心和呕吐),本品可连续使用42天,最多49天。治疗期间每周应进行全血细胞计数。在同步化疗期间应按血液学和非血液学毒性标准暂停或终止服用本品。

(2)辅助治疗期

本品同步放化疗期结束后4周,进行6个周期的本品辅助治疗。第1周期的本品剂量是150mg/m2/日,每日一次,共5天,然后停药23天。

第2周期开始时,如果第1周期CTC的非血液学毒性≤2级(除脱发、恶心和呕吐外)、绝对中性粒细胞计数(ANC)≥1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L,则剂量可增至200mg/m2/日。如果第2周期的剂量没有增加,在以后的周期中也不应增加剂量。除出现毒性外,以后各周期的剂量维持在每日200mg/m2。辅助治疗期间应按表2和表3降低剂量。

治疗期间,第22天(首剂本品后21天)应进行全血细胞的计数。

常规治疗后复发或进展多形性或间变性星形细胞瘤患者

(1)成人患者

以前未接受过化疗患者的每28天周期中本品口服剂量是每日200mg/m2 ,共5天。以前曾接受过化疗患者的本品起始剂量是150mg/m2/日,如果下个周期第一天的ANC果1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L,则第2周期的剂量增为200mg/m2/日。应根据ANC和血小板计数最低值调整本品的剂量。

(2)儿童患者

在3岁或3岁以上的患儿中,每28天周期中本品口服剂量是200mg/m2/日,共5天。以前曾接受过化疗患儿的本品起始剂量是150mg/m2/日,共5天;如果没有出现毒性,下个周期的剂量增至200mg/m2/日。

特别注意:治疗可继续到病变出现进展,最多为2年。

整剂量的实验室参数

必须符合以下实验室参数才能用药:ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L。第22天(首剂后21天)或该天48小时内以及每周必须检查全血细胞的计数,直至ANC≥1.5×109/L和血小板计数≥100×109/L。

如果任何一个周期内的ANC< 1.0×109/L或血小板计数<50×109/L,下个周期的剂量必须降低一个水平。剂量水平包括100mg/m2、150mg/m2和200mg/m2。推荐的最低剂量为100mg/m2。


【禁忌】

(1)对替莫唑胺胶囊或达卡巴嗪(DTIC)过敏者禁用。

(2)妊娠期禁用(见孕妇及哺乳期妇女用药)。

(3)禁用于严重骨髓抑制的患者


【不良反应】

新诊断的多形性胶质母细胞瘤

新诊断为多形性胶质母细胞瘤患者在同步化疗期和辅助治疗期的治疗出现的不良事件(在临床试验中并未判断因果关系)。

一例随机分配在放疗组的患者接受了本品 + 放疗

实验室结果:

(1)观察到骨髓抑制(中性粒细胞减少和血小板减少),这是大多数细胞毒药物(包括本品)的剂量限制性毒性。合计同步化疗期和辅助治疗期中发生实验室异常和不良事件。

(2)有8%患者出现3级或4级中性粒细胞异常(包括中性粒细胞减少)事件;

(3)接受本品治疗患者中有14%出现3级或4级血小板异常(包括血小板减少)事件。

胶质瘤复发或进展的成人患者

临床试验中,最多发生的不良反应是胃肠道功能紊乱,特别是恶心(43%)和呕吐(36%);一般为1级或2级(轻中度),具有自限性,或标准止吐药易于控制。重度恶心和呕吐发生率为4%。

其他经常报告的不良事件包括疲乏(22%)、便秘(17%)和头痛(14%)。还报告食欲减退(11%)、腹泻(8%),皮疹、发热、无力和瞌睡发生率各为6%。不常见的(2%-5%)不良事件按发生率的递减次序为腹痛、疼痛、头晕、体重下降、不适、呼吸困难、脱发、僵直、瘙痒、消化不良、味觉异常,感觉异常和瘀点。

实验室结果:胶质瘤患者的3级或4级血小板减少和中性粒细胞减少的发生率分别为19%和17%。有8%和4%胶质瘤患者因此而住院和/或停止本品治疗。骨髓抑制是可以预见的(一般在开始几个周期的第21-28天),通常在1-2周内迅速恢复。未发现有累积的骨髓抑制。曾有报道全血细胞减少、白细胞减少和贫血;淋巴细胞减少也很常见。

对临床试验中,人群的药代动力学进行的分析显示,达到中性粒细胞最低值的人数,女性101例,男性169例;血小板达到最低值人数,女性110例,男性174例。治疗的第一周期4级不良反应发生率女性高于男性,其中中性粒细胞减少(ANC <500 cells/mL)女性12%,男性5%;血小板减少(<20,000 cells/mL)女性9%,男性3%。在一组400例复发性神经胶质瘤受试者的数据中,治疗的第一周期的4级中性粒细胞减少发生率,女性与男性分别为8%和4%;而4级血小板减少的发生率则分别为8%和3%。在另一个有288例受试者参加的、新近诊断的多行性成胶质细胞瘤试验中,治疗第一周期的4级中性粒细胞减少发生率,女性与男性分别为3%和0%;4级血小板减少发生率则分别为1%和0%。

其它

本品上市期间,很少有机会性感染病例的报告,包括卡氏肺囊虫性肺炎。极少报告过多形性红斑、中毒性表皮坏死、斯一约二氏综合症和变态反应(包括过敏反应)病例。曾报告过问质性肺炎的罕见病例.在接受本品治疗患者中报告过骨髓增生异常综合怔(MDS)和继发的恶性疾病(包括髓细胞性白血病)的罕见病例。可导致再生障碍性贫血的全血细胞减少的报告很罕见。

在中国进行的临床研究中未出现非预期的不良事件,总体结果与国外报道的数据相似。


【注意事项】

在一项治疗时间延长到42天的小规模试验中,接受本品和放疗合并治疗的患者是卡氏肺囊虫性肺炎的高危者。因此对于接受42天(最多为49天)合并治疗的全部患者需要预防卡氏肺孢子虫肺炎发生。

在较长期的给药方案治疗期间,接受替莫唑胺治疗期间卡氏肺囊虫性肺炎发生率可能较高。不管何种治疗方案,都应密切观察替莫唑胺治疗的全部患者(特别是接受类固醇治疗患者)发生卡氏肺囊虫性肺炎的可能性。接受替莫唑胺治疗的患者可能会出现骨髓抑制,包括持续的全血细胞降低,可能导致再生障碍贫血,且在一些病例中导致了致命的结果。在一些病例中,如同时服用其他与再生障碍贫血有关的药物(包括卡马西平、苯妥英、复方磺胺甲恶唑),会使评估更为困难。

男性患者

服用替莫唑胺的男性患者应采取有效的避孕措施。替莫唑胺具有遗传毒性,因此在治疗过程及治疗结束后6个月之内,男性应避孕。由于接受替莫唑胺治疗有导致不可逆不育的可能,在接受该治疗之前应冰冻保存精子。

止吐治疗

恶心和呕吐常与本品相关,服用本品前后可使用止吐药。指导原则为:新诊断多形性胶质母细胞瘤的患者:在开始接受替莫唑胺合并治疗前,建议采用止吐药预防;在辅助治疗期间,极力建议采用止吐药预防;神经胶质瘤复发或进展的患者:在以前治疗周期中出现过重度(3或4级)呕吐的患者需要止吐药治疗。

肝肾功能损害者

肝功能正常的病人与肝功能轻中度异常的病人药代动力学结果相似;严重肝功能异常(Child’s Class III)或肾功能异常的患者尚无服用替莫唑胺的资料。根据替莫唑胺胶囊药代动力学特征,对于严重肝肾功能不全的病人不必降低替莫唑胺用量,但应用时需倍加小心。


【特殊人群用药】

孕妇及哺乳期妇女用药

对妊娠期妇女使用该药尚未进行研究。在用大鼠和兔所进行的临床前研究中,给药150mg/m2曾有致畸和/或胎儿毒性的报道。因此替莫唑胺不应常规用于妊娠期妇女,如果妊娠期内必须使用该药,应将可能对胎儿造成的潜在风险告知病人。对于可能怀孕的妇女,应劝阻其在接受替莫唑胺治疗或在终止替莫唑胺治疗后6个月内怀孕。

替莫唑胺是否可经母乳分泌尚不可知,因此替莫唑胺胶囊不应用于哺乳期妇女。

儿童用药

尚无3岁以下多形性胶质母细胞瘤患儿使用该药的临床经验 ;对于3岁以上胶质瘤儿童患者,使用该药的临床经验有限。

老年患者用药

与年轻患者相比,老年患者(>70岁)中性粒细胞减少及血小板减少的可能性较大。


【药物过量】

在患者中已进行了剂量为500,750,1000和1250mg/m2 (每治疗周期服药5天的总剂量)的临床评价。剂量限制性毒性为血液学毒性,在任一剂量下均有报道,但在较高剂量时较为严重。一患者5天中每天过量服用2000 mg,所报道的不良事件为全血细胞减少症、发热、多器官衰竭及死亡。

在服药超过5天(最长达64天)的患者中所发生的不良事件包括骨髓抑制(伴随或不伴随感染),某些严重且持久的病例最终死亡。

在药物过量事件中,应进行血液学评价。必要时应采取支持性措施。


【药物相互作用】

(1)同时服用雷尼替丁或食物对替莫唑胺胶囊吸收程度的影响无临床意义。

(2)同时服用地塞米松、丙氯拉嗪、苯妥英、卡马西平、昂丹司琼、H2受体拮抗剂或苯巴比妥等,不影响替莫唑胺的清除。

(3)同时服用丙戊酸,替莫唑胺清除率轻度降低(有统计学意义)。

特别注意:替莫唑胺胶囊与其他可导致骨髓抑制的的药物联合应用时,骨髓抑制可能加重。


【药代动力学】

临床前数据提示本品能迅速通过血脑屏障,进入脑脊液。成年患者口服本品后,被迅速吸收,最早在服药后20分钟就可达到血药峰浓度(平均时间为0.5-1.5小时)。血浆清除率、分布容积和半衰期都与剂量无关。

本品的蛋白结合率低 (10-20%),因此估计不会与蛋白结合率高的药物发生相互作用。口服14C-本品后7天内粪便内排泄的14C为0.8%,表明药物是完全吸收的。口服后,24小时尿内的原形药占剂量的5%-10%左右,其余是以AIC(4-氨基-5-咪唑-盐酸羧酰胺)形式或其他极性代谢物排泄到尿中。

本品药代动力学的群体分析表明本品血浆清除率与年龄、肾功能或吸烟无关。

儿科患者的AUC比成人患者高,但是儿童和成人每周期的最大耐受剂量(MTD) 都是1000 mg/m2。


【药理毒理】

毒理研究

在小鼠、大鼠和犬进行了本品单剂量毒性研究。大鼠口服的LD50约为1900mg/m2,比小鼠高(大约[3]  1000mg/m2)。对犬的最小致死剂量为600mg/m2。在单剂量研究中,毒性的临床体征和死亡一般出现都较迟,显示其对导致器官功能损害增生迅速的组织具有迟发性毒性作用;毒性作用符合烷化剂的预期毒性。

口服本品后被迅速吸收,并很快排泄到尿中。人治疗剂量的暴露程度与大鼠和犬的相似。业已进行了3个周期和6个周期的大鼠和犬的毒性研究,一个周期为给药5天,停药23天。在多周期研究中,主要毒性靶器官是骨髓、淋巴网状系统,睾丸和胃肠道。

本品对大鼠和犬的毒性比对人较大。人对治疗剂量(200mg/m2)能很好耐受,但该剂量接近大鼠和犬多剂量的最低致死剂量。白细胞和血小板与剂量相关的减少是大鼠和犬的敏感指标。在治疗间期,大多数血液学和生化指标以及和组织病理改变能明显恢复。在6个周期大鼠研究中考察的瘤谱包括乳腺癌、皮肤角化棘皮瘤、基底细胞腺瘤和各种间质瘤。犬研究中未考察肿瘤或癌前变化。考虑到本品是烷化剂MTIC的前体药物,预期具有致瘤的作用,这在其他烷化剂(包括产生MTIC的)中已观察到。本品对大鼠的致瘤作用似乎是物种特异的,与其他化疗药物无明显差异。

本品Ames/沙门氏菌和HPBL试验中显示有致突变作用;并在人外周淋巴细胞测定中能引起染色体畸变。

药理作用

替莫唑胺为咪唑并四嗪类具有抗肿瘤活性的烷化剂。在体循环生理pH状态下,迅速转化为活性产物MTIC(3-甲基-(三嗪-1-)咪唑-4-甲酰胺)。MTIC的细胞毒作用主要表现为DNA分子上鸟嘌呤第6位氧原子上的烷基化以及第7位氮原子的烷基化。通过甲基化加成物的错配修复,发挥细胞毒作用。


【临床试验】

中国临床试验

2005年在中国进行的临床试验为多中心、开放、随机、阳性药平行对照的试验。比较替莫唑胺和司莫司汀治疗经常规治疗后复发或进展的胶质母细胞瘤或间变性星形细胞瘤的疗效和安全性的研究。本研究共入选受试者144例,替莫唑胺组79例,司莫司汀组65例。

替莫唑胺起始剂量150mg/m2/天(曾接受过化疗者)或200mg/m2/天(未接受过化疗者),连续5天口服给药,每28天为一治疗周期;司莫司汀起始剂量150mg/m2/天,1次顿服,每隔28天给药1次;两种药物治疔期均为2~6个月。治疗至6月时,替莫唑胺组和对照组的无进展生存率分别为78.29%对55.08%,p=0.0384;临床总缓解率(包括完全缓解和部分缓解)分别为45.83%对21.27%。

试验表明:替莫唑胺在治疗复发性胶质母细胞瘤(GBM)和间变性星形细胞瘤(AA)的疗效方面可能优于司莫司汀。

国外临床试验

(1)新诊断的多形性胶质母细胞瘤

573例患者随机接受替莫唑胺+局部放疗(n=287)或单一放疗(n=286)。替莫唑胺+局部放疗组患者在放疗首日开始服用替莫唑胺75mg/m2,每日一次,共42天(最多为49天)。随后在放疗结束后4周开始替莫唑胺辅助治疗:28天一个周期,每周期的第1-5天服药,每日150 -200mg/m2,共6个周期。对照组患者仅接受放疗。放疗和与替莫唑胺联合治疗期间需要预防卡氏肺孢子虫肺炎(PCP),并持续到淋巴细胞减少恢复到<1度。

随访期间,282例仅接受放疗的患者中有161例(57%)以及277例替莫唑胺+放疗的患者中有62例(22%)都再次接受了替莫唑胺的治疗。

总生存的风险比(HR)为1.59 (95%CI为1.33 -1.91),时序检验p<0.0001,有利于替莫唑胺组。替莫唑胺+放疗组2年生存率较对照组高(26%对10%)。新诊断的多形性胶质母细胞瘤患者采用同步放化疗加替莫唑胺辅助治疗后,总生存时间与单独放疗相比有明显提高,并有统计学意义。

(2)常规治疗后复发或病变进展的恶性胶质瘤

手术或放疗后复发或病变进展的多形性胶质母细胞瘤患者(Karnofsky体力状态评分≥力状)的临床有效性数据是来自两项临床试验。一项是在138例患者(29%患者曾接受过化疗)中进行的无对照试验;另一项是在225例(67%患者曾接受过以亚硝脲类为主的化疗)中进行的替莫唑胺与丙卡巴肼(甲基苄肼)的随机、对照试验。这二项试验的主要终点为无进展生存时间(PFS),以MRI扫描或神经系统症状恶化情况进行判断。

在无对照的试验中,6个月的PFS为l9%。中位PFS为2.1月,中位总生存时间为5.4月。MRI扫描的客观缓解率为8%。

随机、对照研究中,替莫唑胺组的6个月的无进展生存PFS明显高于丙卡巴肼组(21%对8%,卡方检验p=0.008),中位PFS分别为2.89月和1.88月(时序检验p= 0.0063)。替莫唑胺组和丙卡巴肼组的中位生存时间分别为7.34月和5.66周(时序检验p= 0.33)。6个月时,替莫唑胺组患者存活的比例明显高于丙卡巴肼组,分别为60%和44%,卡方检验p=0.019。以前接受过化疗患者的Kamofsky体力状态有改善,可达到80或以上。

与体力状态恶化(KPS评分保持在60以上或至少降低30)的时间相同,神经系统症状恶化时间的数据,替莫唑胺组也优于丙卡巴肼组。对于这些终点的中位进展时间,替莫唑胺组比丙卡巴肼组长0.7-2.1月(时序检验p序检验2.1经系统症状)。

(3)间变性星形细胞瘤

一项全球多中心的前瞻性、非随机的II期试验,评价了口服替莫唑胺治疗首次复发间变性星形细胞瘤患者的安全性和有效性,46%患者的无进展生存时间达到6个月。中位无进展生存时间为5.4月。中位总生存时间为14.6月。根据对ITT人群的集中评价,缓解率为35%,13例CR和43例PR。包括43例持续病变缓解,缓解率为61%。ITT人群中有6个月无事件生存时间达到44%,中位无事件生存时间为4.6月,与无进展生存时间相似。对于适合组织学检查的人群,有效性结果也相似。患者达到放射学客观缓解或维持无进展状态时,能提高和保持其生活质量。


【临床应用】

替莫唑胺治疗脑胶质瘤的临床应用进展替莫唑胺(temozolomide,TMZ)是一种治疗脑胶质瘤效果较好的新药,1997年该药在欧盟专利药品评审委员会(CPMP)一致推荐下得到批准生产,并于次年在欧洲上市,l999年美国食品药品管理局(FDA)准其在美国上市用于恶性胶质瘤的化疗,2000年以后国内逐步有临床应用的报道。

替莫唑胺不仅对脑胶质瘤疗效较好,对白血病、黑色素瘤、淋巴瘤和实体瘤亦有明显治疗效果。

替莫唑胺具有较宽的抗肿瘤谱,可口服,易于透过血脑屏障,酸性环境下稳定,与其他药物没有叠加毒性,可用于对亚硝基脲耐药的病人,现已作为一线化疗药物在临床推广应用。

替莫唑胺与其他烷化剂无明显区别,毒性作用主要发生在骨髓、淋巴系统、睾丸和肠胃道。主要不良反应包括恶心呕吐、乏力和血液学毒性,恶心、呕吐、头疼和倦怠的发生频率最高,多为自限性,用止吐药即可控制。骨髓抑制(血小板减少症和嗜中性白细胞减少症)为剂量限制性不良反应,多数病人骨髓抑制轻微,发生Ⅳ级骨髓抑制的比例为7%~8%,70岁以上的女性病人发生Ⅳ级骨髓抑制的几率稍高。

延长病人的生存时问一直是恶性胶质瘤化疗的主要目的,而缓解其临床症状,提高生活质量,降低不良反应同样是恶性胶质瘤化疗的重要目标。尽管亚硝脲类抗肿瘤药物在传统的恶性胶质瘤化疗中占有重要地位,但其较强的消化道反应及骨髓抑制作用,限制了临床应用。

替莫唑胺在提高病人生活质量方面优于洛莫司汀,且血液系统的毒性反应和肠胃道反应发生率明显低于后者。由于替莫唑胺的不良反应少,口服耐受性好,病人的生存质量较高,相信随着研究的深入,替莫唑胺在脑肿瘤治疗领域中将得到更广泛的应用。

更多关于替莫唑胺的用药知识请点击阅读

(1)《替莫唑胺用药相关资料》

(2)《替莫唑胺(蒂清)临床用药及误区》


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